چكيده

بیماری COVID-19 است که با یک نوع ویروس جدید ایجاد می‌شود و به طور آزمایشی بر روی سیستم تنفسی آسیب می‌زند و علائم ریوی خفیف مانند سرفه و تنگی را ایجاد می‌کند که به راحتی بهبود می‌یابد و در مواردی که باعث ایجاد پنومیا شدید می‌شود (Pneumonia ) ویژه می‌شود که در نتیجه آن بیمار است.

برای بهبود عملکردی این بیماران و پاک راه‌های هوایی از خطرات، فیزیوتراپی و توانبخشی ریوی که شامل فیزیوتراپی قفسه سینه و ورزش‌های تنفسی است، نقش مهمی خواهد داشت.

هدف: هدف از این مطالعه جمع‌بندی اطلاعات کاربردی و افزایش آگاهی و مراقبت از روش‌ها و تکنیک‌های استفاده از فیزیوتراپی ریوی برای کاهش درگیری‌های ریوی و بهبود عملکرد تنفسی و کاهش عوارض بیماران در مراقبت‌های ویژه است.

مواد و روشها: در این مطالعه مروری جهت جستجوی مقالات از پایگاه های اطلاعاتی،Google Scholar،PubMed Sciencedirect و SID استفاده شد. در جستجوی پیشرفته، از کلمات کلیدی، تمرینات تنفسی، بیماری تنفسی COVID-19، ریه، درمان قفسه سینه استفاده شد.

بحث و نتیجه گیری: بر اساس دستورالعمل منتشر شده در مارس 2020 برای فیزیوتراپیست ها در درمان بیماران مبتلا به کووید-19، فیزیوتراپی قلبی ریوی بر درمان و توانبخشی شرایط تنفسی حاد و مزمن بیماران متمرکز است و هدف آن بهبود قدرت بدنی افراد متعاقب این بیماری است. بر این اساس، فیزیوتراپی می تواند نقش موثری در درمان تنفسی و توانبخشی فیزیکی بیماران مبتلا به COVID-19 داشته باشد.

کرونا ویروس ها خانواده بزرگی از ویروس ها هستند. از این مجموعه هفت گونه که به انسان منتقل شده اند کشف شده است که باعث ایجاد بیماری هایی مانند سرماخوردگی در انسان می شود. ویروس‌های کرونا اغلب به سیستم تنفسی حمله می‌کنند و گاهی علائم خود را در روده و معده افراد نشان می‌دهند.

معمولاً، کروناویروس‌ها ابتدا باعث عفونت در مخاط مژک دار تنفسی در گلو و بینی می‌شوند که علائمی شبیه سرماخوردگی ایجاد می‌کند. گاهی اوقات، کروناویروس‌هایی که باعث سرماخوردگی می‌شوند ممکن است باعث بیماری‌های شدیدتری مانند عفونت‌های نایژه‌ای نهایی و تشدید آسم و برونشیت مزمن در بزرگسالان و حتی عفونت ریه (پنومونی) در بزرگسالان، افراد مسن و افراد با سیستم ایمنی ضعیف شوند.

بیماری کروناویروس 2019 یک عفونت راه هوایی است که توسط یک نوع جهش یافته از ویروس کرونا ایجاد می‌شود و اولین بار در دسامبر 2019 در ووهان چین شناسایی شد. گزارش‌های اخیر نشان می‌دهد که 80 درصد بیماران بدون علامت هستند یا علائم خفیف دارند، 15 درصد علائم شدید دارند (عفونت شدید و نیاز به اکسیژن دارند) و 5 درصد موارد به ونتیلاتور نیاز دارند

در ابتدا میزان مرگ و میر بیماران مبتلا به کووید-19 3 تا 5 درصد اعلام شد، اما گزارش‌های اخیر حاکی از افزایش نرخ مرگ و میر تا 9 درصد است. برخلاف آمار آنفولانزا که حدود 0.1 درصد است. میزان بستری بیماران در بخش مراقبت های ویژه حدود 5 درصد است. نیمی از بیماران بستری در بیمارستان (42%) نیاز به اکسیژن درمانی دارند. با توجه به اینکه این بیماری بسیار جدید و نوظهور است، یافته های علمی و مستند بسیار کمی در این زمینه وجود دارد.

بنابراین با توجه به عوارض ثانویه ای که این بیماری بر روی سیستم ریوی دارد و سیستم ریوی را تحت تاثیر قرار می دهد، یافته های تخصصی در زمینه بهبودی بیماران ریوی و جمع بندی آنها در پیشبرد اهداف بسیار کمک کننده است. در یکی از آخرین مقالات منتشر شده در مارس 2020 توسط Lazzeri و همکارانش در ایتالیا، به اهمیت نقش فیزیوتراپی تنفسی و فیزیوتراپی قفسه سینه در بیماران مبتلا به Covid-19 اشاره شده است.

فیزیوتراپیست ها به عنوان عضوی از تیم درمانی چندگانه در بخش مراقبت های ویژه، نقش موثری در کاهش عوارض تنفسی و پیشگیری از ضعف ناشی از بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه ایفا می کنند. از آنجایی که یکی از مهم ترین ارگان های درگیر در بیماری کووید 19 دستگاه تنفسی است، بنابراین نقش فیزیوتراپیست ها به ویژه در زمینه فیزیوتراپی تنفسی در کنار سایر متخصصان سلامت نقش مهمی در درمان و مراقبت از این دسته از بیماران و غلبه بر علائم تنفسی بیماران کووید 19 ایفا می کند.

هدف از این مطالعه، خلاصه کردن تکنیک‌های فیزیوتراپی و توانبخشی ریوی است که فیزیوتراپیست‌ها می‌توانند در درمان بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه به دلیل کووید-19 داشته باشند. برای درمان و بهبود عملکرد تنفسی بیماران، علاوه بر درمان دارویی، انجام تکنیک های توانبخشی و فیزیوتراپی ریوی بسیار ضروری است. همچنین، این اقدامات به عنوان آموزش مراقبت از خود و تمرینات تنفسی برای بیماران قرنطینه شده در خانه توصیه می شود.

توانبخشی ریوی دارای تکنیک های مختلفی است، از جمله تمرینات تنفسی و فیزیوتراپی قفسه سینه، که به پاکسازی راه های هوایی، ایجاد الگوی تنفس عمیق، افزایش اشباع اکسیژن شریانی، بهبود حجم ریه و افزایش حجم بازدم اجباری در ثانیه اول (حجم بازدم اجباری در ثانیه اول) و ظرفیت حیاتی اجباری کمک می کند.

مطالعات زیادی در مورد اثربخشی توانبخشی ریوی در بیماری های مختلف ریه انجام شده است. Mei He و همکارانش مطالعه ای را بر روی 96 بیمار مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه با درگیری حاد به منظور بررسی اثربخشی و ایمنی روش های توانبخشی ریوی انجام دادند. مداخلات توانبخشی از روز دوم بستری بیماران انجام شد. نتایج نشان داد که میزان اشباع اکسیژن خون (SPO2) در بیماران با مداخله توانبخشی به طور قابل توجهی بهبود یافت و همچنین میزان تنگی نفس حین ورزش بر اساس مقیاس بورگ در گروه مداخله به طور قابل توجهی بهبود یافت.

در عین حال، نتایج حاکی از آن است که تمرینات و مداخلات توانبخشی کاملاً ایمن بوده و هیچ گونه آسیب بالینی برای بیماران نداشته است. در مطالعه دیگری، Kılıç و همکاران. بررسی تأثیر 18 جلسه توانبخشی ریوی بر بیماران کاندید پیوند ریه. نتایج نشان داد که انجام مداخلات توانبخشی به طور قابل توجهی باعث بهبود علائم ریوی، کاهش تنگی نفس و افزایش ظرفیت تنفسی بیماران می شود.

با توجه به افزایش هزینه های بستری، کاهش خطر عفونت های بیمارستانی، کاهش تعداد بستری ها، برنامه های توانبخشی ریوی برای توانمندسازی و بهبود خودمراقبتی بیماران بیشتر مورد تاکید قرار گرفته است. بنابراین نقش اصلی فیزیوتراپیست ها برای شروع برنامه های توانبخشی ریوی بیماران در طول بستری و تاکید بر تداوم و پیگیری آن در منزل بیش از پیش آشکار می شود.

هدف از این مطالعه مروری غیرسیستماتیک، جمع‌بندی اطلاعات کاربردی و افزایش آگاهی بیماران و مراقبان در مورد روش‌ها و تکنیک‌های مؤثر فیزیوتراپی ریوی برای کاهش علائم عوارض ریوی و بهبود عملکرد تنفسی و کاهش طول مدت بستری بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه به دلیل عوارض ریوی Covid-19 است.

مواد و روش‌ها

در این مطالعه مروری توصیفی، از پایگاه‌های اطلاعاتی SID، Google scholar، PubMed و Sciencedirect برای جستجوی مقالات استفاده شد. در ابتدا برای به دست آوردن اطلاعات جدید در مورد بیماری کووید-19، جستجو با کلمات کلیدی «کرونا ویروس یا کووید-19» و «تمرینات تنفسی یا درمان قفسه سینه» انجام شد. اما با توجه به جدید بودن این اپیدمی و محدودیت اسناد و مقالات منتشر شده، در جستجوی پیشرفته از کلمات کلیدی "تمرینات تنفسی یا درمان قفسه سینه" و "بیماری ریوی یا تنفسی" استفاده شده است. سایر فیلترهای منتخب برای مقالات در بازه زمانی 2010-2020، متن مقاله باید به عنوان معیارهای انجام آزمایشی در دسترس و به زبان انگلیسی باشد. مقالاتی که بیشتر بر روی استفاده از دستگاه های تهویه مصنوعی تمرکز داشتند، در جستجوی تکمیلی، از مراجع مقالات برای دسترسی به مقالات مهم در این زمینه استفاده شد

یافته‌ها

در پاسخ به سوال اصلی پژوهش، نتایج مطالعات نشان داد که روش های فیزیوتراپی و توانبخشی ریوی در عوارض تنفسی بیماران مبتلا به کووید-19 شامل دو دسته فیزیوتراپی قفسه سینه و فیزیوتراپی تنفسی است که در زیر برای هر یک از تکنیک ها و اقدامات احتیاطی مربوط به آنها به طور جداگانه ذکر شده است.

فیزیوتراپی قفسه سینه

فیزیوتراپی قفسه سینه نوعی فیزیوتراپی است که به پاکسازی ترشحات مجاری تنفسی از جمله مخاط کمک می کند و از این طریق جریان هوا را در ریه ها بهبود می بخشد. انجام فیزیوتراپی قفسه سینه ممکن است ناخوشایند و وقت گیر باشد. فیزیوتراپی قفسه سینه شامل مجموعه‌ای از تکنیک‌هاست که توسط فرد دیگری از جمله فیزیوتراپیست تنفسی انجام می‌شود، این روش با روش‌های زیر به پاکسازی راه‌های هوایی کمک می‌کند:

1. درناژ وضعیتی یا برونش: در این روش با قرار دادن بیمار در موقعیت های خاص، از نیروی جاذبه برای حرکت دادن ترشحات ریه و هدایت آنها به راه های هوایی مرکزی استفاده می شود. بهتر است موضع را اول صبح انجام دهید تا ترشحات انباشته شده در طول شب تخلیه شود و همچنین به کاهش سرفه های شبانه کمک کند. اگر تمام ریه درگیر باشد، همه لوب ها باید تخلیه شوند. اما در هر جلسه، تنها انجام سه وضعیت وضعیتی قابل تحمل است. مدت زمان توصیه شده برای هر وضعیت بین 2 تا 10 دقیقه است که بسته به میزان تحمل بیمار ممکن است تا 60 دقیقه ادامه یابد.
   
   در مطالعه ای که توسط Lazzeri در ایتالیا در مورد نقش فیزیوتراپی تنفسی در بیماران COVID-19 منتشر شده است، توصیه می شود افرادی که از دستگاه تنفس مصنوعی استفاده می کنند به مدت 12 تا 16 ساعت در وضعیت خوابیده (مستعد) قرار بگیرند. همچنین ذکر شده است که در صورت موثر شدن این وضعیت، آن را تکرار کنید. البته خوابیدن به پشت تعدادی عوارض دارد از جمله زخم های فشاری، ادم صورت و ادم دور چشم، آسیب قرنیه چشم، آسیب به شبکه بازویی، وضعیت نامناسب گوش، مشکل در دسترسی به رگ های خونی و پایداری سوندر که باید به آن توجه کرد.

پرکاشن و ارتعاش: ضربه و ارتعاش در موقعیت های تخلیه وضعیتی با هدف جداسازی ترشحات از دیواره راه هوایی انجام می شود. کوبه ای با زدن ضربات ریتمیک روی قفسه سینه انجام می شود، در حالی که مچ آزاد است و دست در حالت جامدادی و توخالی است و انرژی را به مجاری تنفسی محیطی منتقل می کند.

برای اجرای کوبه ابتدا باید حدود 20 دقیقه به بیمار آب ساده دم کرد. سپس باید بیمار را در وضعیت کاسه ای قرار داد و ضربات را در دو طرف سینه تکرار کرد. ضربات باید از پایین قفسه سینه به سمت بالا انجام شود. فرکانس توصیه شده ضربات کوبه ای 3 تا 7 ضربه در ثانیه یا 180 تا 420 ضربه در هر دقیقه است، باید به هر بخش از ریه به مدت 2 تا 4 دقیقه اعمال شود. در روش ارتعاشی یک سری حرکات نوسانی کوچک در حین بازدم پس از یک نفس عمیق بر روی دیواره قفسه سینه انجام می شود. تکنیک ارتعاش بر روی دیواره قفسه سینه برای انتقال ترشحات به مجاری هوایی بزرگتر انجام می شود. برای جلوگیری از اسپاسم برونش و تشویق بیمار به سرفه باید با تنفس عمیق و آرام انجام شود و این کار باید در پشت سینه تکرار شود. اگر بیمار استخوان های قفسه سینه را شکسته است، از انجام فیزیوتراپی در آن قسمت از قفسه سینه خودداری شود. data-lazy-src="https://drsoleimanifar.com/wp-content/uploads/2025/03/image-1-1024x320.png"> شکل 2- نحوه انجام تکنیک تنفسی: الف) کوبه ای ب) لرزش دستی ج) دستگاه ویبراتور (ماساژور



برای اجرا)

هیپر باد کردن دستی - (Manual hyperinflation MHI): هیپر باد دستی (MHI) به عنوان روش فشرده سازی کیسه هوا شناخته می شود که شامل یک نفس آهسته و عمیق از طریق کیسه احیاگر و نگه داشتن نفس به مدت 2 تا 3 ثانیه و به دنبال آن آزاد شدن سریع کیسه است که باعث افزایش جریان و بازدم بیشتر می شود. عمل عمدتا توسط فیزیوتراپیست ها انجام می شود که هدف آنها پر کردن ریه ها با هوا به صورت غیرفعال است. هدف از MHI جلوگیری از آتلکتازی ریوی، باز کردن آلوئول های فروپاشیده، بهبود اکسیژن رسانی، بهبود انطباق ریوی و تسهیل حرکت ترشحات راه هوایی به راه های هوایی مرکزی است. در یک مطالعه مروری که توسط Paulus گزارش شده است، اکثر مطالعات نشان می‌دهند که MHI بر فشار خون سیستمیک و ضربان قلب تأثیر نمی‌گذارد و تنها یک مطالعه تجربی روی بیماران پس از جراحی قلب نشان داد که MHI فشار عروق مرکزی را افزایش می‌دهد.

فیزیوتراپی تنفسی

فیزیوتراپی تنفسی یک مداخله درمانی است که شامل اصلاح الگوی تنفس، تقویت عضلات دستگاه تنفسی، تخلیه ترشحات داخل ریه ها و مجاری تنفسی و همچنین تحریک رفلکس سرفه و آموزش روش های تنفسی و تمرینات تنفسی می باشد. به منظور بهبود وضعیت تنفسی و اکسیژن رسانی به بدن، این مداخله باید به روش های زیر انجام شود.

1. تنفس با لب:
   تنفس با لب یک تمرین تنفسی ساده و راحت برای کاهش علائم تنگی نفس است و باعث موثرتر شدن تنفس و کاهش تعداد دفعات تنفس می شود. همچنین الگوی تنفس را بهبود می بخشد. همچنین باعث می شود راه های هوایی برای مدت طولانی تری باز بماند و بازدم طولانی تری داشته باشد. برای انجام تنفس جوانه لب باید دستورالعمل زیر داده شود:
   1- در وضعیت راحت بنشینید.
   2- دهان خود را ببندید و از سوراخ های بینی نفس عمیقی به داخل ریه ها بکشید. توجه داشته باشید که هوا از طریق بینی وارد و از دهان خارج می شود. بازدم را طوری انجام دهید که زمان بازدم (بازدم هوا از طریق دهان) حدود دو برابر زمان دم (دم کردن هوا از طریق بینی) طول بکشد. دم تقریباً 2 ثانیه و بازدم 4 ثانیه طول می کشد. می توانید این نوع تنفس را همراه با روش بعدی انجام دهید.
   
2. تنفس دیافراگمی:
   این نوع تنفس باعث بهبود تنفس و تقویت عضله دیافراگم می شود. دیافراگم ماهیچه ای است که به صورت صفحه ای زیر سینه قرار می گیرد و قفسه سینه را از شکم جدا می کند. این عضله نقش مهمی در تنفس دارد. برای انجام تنفس دیافراگمی باید دستورات زیر داده شود: 1- یک دست را روی سینه و دست دیگر را روی شکم قرار دهید. 2- نفس بکشید (دم یا هوا وارد ریه کنید) به طوری که دست روی شکم به سمت جلو کشیده شود. توجه داشته باشید که دست باید روی قفسه سینه در همان حالت نگه داشته شود.
   
   اثر فوری تنفس دیافراگمی شامل افزایش حجم جزر و مد، اشباع اکسیژن و کاهش دفعات تنفس و بهبود تهویه است. این نوع تنفس عوارضی مانند افزایش فعالیت تنفسی و تنگی نفس را در افراد مبتلا به بیماری های حاد به همراه دارد.
   
3. تنفس سگمنتال:
   در این روش، بیمار به راحتی می نشیند، فیزیوتراپ یا مراقب دست خود را در دو طرف قفسه سینه در لوب های مختلف ریه بیمار قرار می دهد و از فرد می خواهد که در حین استنشاق، هوای زیر دست درمانگر را هدایت کند تا حرکت ریه و سایر قسمت های دست درمانگر قابل مشاهده باشد. برای تقویت عضلات تنفسی نیز فرد می تواند این عمل را با کمک کمربند کشسان به صورت مقاومتی انجام دهد.
   
4. تنفس گلوفارنکس:
   این روش شامل دم بدون کمک عضلات کمکی یا عضلات اصلی تنفسی است. این نوع تنفس برای بیمارانی که ضعف شدید عضلات تنفسی دارند توصیه می شود. به این نوع تنفس، تنفس قورباغه ای نیز می گویند. در این روش از بیمار خواسته می شود چند جرعه هوا با دهان بنوشد سپس دهان خود را ببندد و با زبان هوا را به سمت حلق و ریه ها فشار دهد. هر جرعه هوا حدود 60 تا 200 میلی لیتر حجم هوای دمی است. برای اثربخشی بهتر باید 6 تا 9 جرعه هوا وارد دهان شود. این تکنیک عمق دم و ظرفیت حیاتی را افزایش می دهد. این نوع تنفس بیشتر در غواصان برای افزایش حجم ذخیره اکسیژن استفاده می شود. این نوع تنفس شامل سه مرحله است: 1- دهان باز است و هوا وارد حلق و دهان می شود. 2- دهان با کمک زبان بسته می شود و عضلات حلق هوای بلعیده شده را به سمت اپی گلوت باز هدایت می کنند. 3- اپی گلوت برای اطمینان از ورود هوا به ریه ها بسته است.

اقدامات احتیاطی

در مورد نارسایی حاد تنفسی که نشان دهنده کاهش ظرفیت ریه است، افزایش فعالیت تنفسی و تغییر در اکسیژن رسانی خون منجر به الگوی تنفس سریع و کم عمق می شود. این الگوی تنفسی که به طور خود به خود توسط فرد اتخاذ می شود، نشان دهنده راهبردی برای به حداقل رساندن تلاش دمی و به حداکثر رساندن کارایی مکانیکی تنفسی است، بنابراین قدرت عضلات تنفسی نیز باید کاهش یابد. بنابراین، در این شرایط، درمان‌ها و روش‌های فیزیوتراپی نباید بار تنفسی اضافی را افزایش دهند، زیرا بیمار را در معرض خطر ابتلا به دیسترس تنفسی قرار می‌دهد. پیشنهاد شده است که بیماران مبتلا به کووید-19 که در مرحله حاد هستند، تا زمانی که وضعیت بیمار تثبیت نشود، از تمرینات تنفسی اجتناب کنند.

بحث و نتیجه گیری

بر اساس دستورالعمل منتشر شده در ماه مارس (2020) برای فیزیوتراپیست ها در درمان بیماران بستری در بیمارستان با کووید-19، فیزیوتراپی قلبی ریوی بر درمان و توانبخشی شرایط تنفسی حاد و مزمن بیماران تمرکز دارد و هدف آن بهبود قدرت بدنی افراد متعاقب این بیماری است. بر این اساس، فیزیوتراپی می تواند نقش موثری در درمان های تنفسی و توانبخشی فیزیکی بیماران مبتلا به کووید-19 داشته باشد (4). بنابراین، خلاصه کردن تکنیک‌های عملی و مؤثر فیزیوتراپی ریوی برای افزایش آگاهی همه مخاطبین از جمله فیزیوتراپیست‌ها، پرستاران و مراقبان بیمار ارزشمند است. اکثر مطالعات مروری نشان می دهد که فیزیوتراپی ریوی، به ویژه در شرایط پایدار، یک مداخله ایمن برای تمیز کردن ریه ها و بهبود عملکرد تنفسی بیمار است. و کارآمد است. البته احتیاط ها و محدودیت های زمانی برای انجام این تکنیک ها ذکر شده است که باید در نظر گرفته شود.