العلاج الجراحي التعرق الزائد للإبط بطريقة شفط الغدة العرقية

الملخص: شفط الكشط هي إحدى طرق جراحة الجلد لعلاج فرط التعرق الإبطي أو التعرق الزائد في منطقة الإبط، والذي أصبح شائعًا مؤخرًا.

الغرض: الغرض من هذا البحث هو شرح تقنية إزالة الغدد العرقية وتقييم فعاليتها وسلامتها.

النتيجة: شفط الغدد العرقية بتقنية كورت هو أسلوب جراحي بسيط وسهل الأداء وآمن وله نسبة نجاح عالية وآثار جانبية قليلة نسبيًا. بشكل عام يتحمل المرضى إجراءات هذا الإجراء بشكل جيد ومقارنة بالإجراءات الجراحية الأخرى فإنهم يحتاجون إلى وقت أقصر لاستئناف الأنشطة اليومية.

الكلمات الأساسية: التقليص؛ محكمة الشفط فرط التعرق. التعرق المفرط تحت الإبط. استئصال الشحم

المقدمة

فرط التعرق أو التعرق المفرط تحت الإبط هو مرض شائع ليس له سبب أو علاج معروف. من أعراض هذا المرض هو إفراز العرق بما يزيد عن الاحتياجات الفسيولوجية الطبيعية للجسم من أجل تنظيم درجة حرارة الجسم، ويمكن أن يؤثر بشكل كبير على نوعية حياة الشخص المصاب. تظهر الأبحاث حول نوعية الحياة أن الآثار السلبية لفرط التعرق يمكن مقارنتها بحالات أمراض مثل الصدفية الشديدة والفشل الكلوي والتهاب المفاصل الروماتويدي والتصلب المتعدد. فرط التعرق الأولي (مجهول السبب أو غير معروف) أو الثانوي. ويصنف على أنه عام (يشمل الجسم كله) أو بؤري (موضعي أو يشمل أجزاء معينة من الجسم).

فرط التعرق الأولي مجهول السبب وبؤري. مناطق إنتاج العرق الزائد هي:

الإبطين واليدين والقدمين والوجه. يعاني الأفراد المتأثرون من قيود في العمل والتفاعل الاجتماعي والأنشطة البدنية ووقت الفراغ. كما تسبب هذه الحالات اضطرابات نفسية وتواصلية للإنسان، مما يعرض حياته للخطر بشكل أساسي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي إلى مجموعة متنوعة من الحالات الطبية الثانوية مثل فرط نمو البكتيريا أو الفطريات، وتشنجات العضلات، والتهاب الجلد الأكزيمي، وغيرها. حوالي ثلثي المرضى لديهم تاريخ عائلي إيجابي، مما يشير إلى احتمال وجود استعداد وراثي.

يمكن أن يكون فرط التعرق الثانوي عامًا وبؤريًا (محليًا) وينتج عن مرض كامن أو كامن مثل اضطرابات الغدد الصماء والعصبية والمعدية.

التقييم

بعض المعايير المقترحة لتشخيص فرط التعرق البؤري الأولي (المحلي) هي: التعرق المفرط المرئي والبؤري (المحلي) لمدة ستة أشهر على الأقل دون سبب واضح، مصحوبًا باثنين على الأقل من السمات التالية:

تؤثر نسبيًا على أجزاء الجسم المتناظرة والثنائية؛ تعتبر كبيرة بما يكفي لإضعاف الأنشطة اليومية؛ يحدث مرة واحدة على الأقل في الأسبوع. أن يكون قبل سن الخامسة والعشرين؛

هناك تاريخ عائلي؛ ويجب إيقاف التعرق البؤري أو الموضعي أثناء النوم.

في الوقت الحالي، هناك عدة طرق (عقلية وموضوعية) لتقييم حجم الإصابة والعجز الناجم عن هذا المرض. يعد مؤشر جودة الحياة مع الأمراض الجلدية (DLQI) ومقياس شدة فرط التعرق استبيانين مقبولين لتقييم تأثير المرض على نوعية حياة المرضى.

يعد الاختبار النوعي للنشا واليود الصغير واختبار اليود-النشا غير المباشر طريقتين موضوعيتين يمكن من خلالهما التحقق من كمية المرض وانتشاره. ومع ذلك، فإن الاختبارات لا تقدم مؤشرا أو مؤشرا لخطورة الحالة أو المرض. لإجراء هذه الاختبارات، يجب أن تكون منطقة الإبط نظيفة وجافة وخالية من الشعر. في القاصرين

في اختبار النشا واليود الصغير، يتم فرك المحلول الكحولي لليود على جلد الإبط. وبعد أن يجف المحلول، تُغطى المنطقة المذكورة بطبقة رقيقة من مسحوق النشا. عندما يتم إنتاج العرق فإنه يخرج مع مادتين وينتج راسبًا أزرق مسود وأرجواني، وبالتالي تكون نتيجة الاختبار إيجابية.

اقترح فيركامب وزملاؤه وكذلك سوين هارت استخدام محلول كحول اليود 3.5%.

لإجراء اختبار غير مباشر، قم بخلط ورقة من ورق A4 القياسي مسبقًا مع بلورات اليود غير المسحوقة (1 جرام من اليود النقي لكل 50 ورقة) وخزنها في حاوية زجاجية مغلقة لمدة 5 أيام. ثم نضع ورقة على منطقة الإبط لمدة دقيقة واحدة. سيتم تمييز المناطق شديدة التعرق أو التي تعاني من اضطراب التعرق على الورقة الورقية باللون الأزرق البنفسجي. وفي معظم الحالات تتركز الغدد العرقية الإبطية في منطقة مركزية أو دائرية أو بيضاوية ويصل حجمها إلى حوالي 4 إلى 5 سم. ومع ذلك، قد توجد أيضًا غدد محيطية (خارجية). يمكن استخدام اختبار الجاذبية واختبار النينهيدرين ومقياس VapoMeter للتقييم الكمي. ومع ذلك، فإن الطرق الموضوعية لتصور العرق أو وزنه قد تكون مخيبة للآمال في نهاية المطاف، حيث تتقلب معدلات العرق بمرور الوقت وقد تتوقف تمامًا في وقت الاستشارة الطبية، حتى في المرضى غير المعالجين.

على الرغم من عدم تحديد تعريف موحد للتعرق الزائد بعد، وفقًا لكوهين وآخرين. في عام 2007 وسوليش وآخرون. في عام 2008، من الناحية العملية، أي نوع من التعرق الذي يتداخل بشكل كبير مع الحياة اليومية للمريض (جسديًا أو نفسيًا، في المجتمع أو في المجال المهني) يجب اعتباره مشكلة غير طبيعية. من المهم اختبار وتشخيص الأسباب الثانوية (مثل الاضطرابات المعدية والخبيثة والمخدرات والعصبية والتمثيل الغذائي والغدد الصماء) قبل تشخيص وتأكيد فرط التعرق الأولي.

يمكن أن يحدث هذا الاضطراب في أي مرحلة من مراحل الحياة. ومع ذلك، فإن متوسط العمر عند ظهور المرض يعتمد على المنطقة المصابة.

يبدأ ظهور التعرق تحت الإبط عادة خلال فترة المراهقة.

خيارات العلاج

على الرغم من أن السبب الطبي لفرط التعرق (التعرق الزائد) لا يزال غير معروف تقريبًا، إلا أن مساره التحفيزي والوراثي

إنه معروف. تؤثر العلاجات المختلفة على نقاط مختلفة في هذا المسار، كما هو موضح في الشكل 1.

تتوفر العديد من خيارات العلاج لعلاج فرط التعرق الإبطي: بما في ذلك الأدوية الموضعية، والأدوية الجهازية، والتأين، وتوكسين البوتولينوم (البوتوكس)، والعمليات الجراحية المختلفة. كل حالة حسب خطورتها و

ينبغي تقييم درجة الحالات السريرية بالإضافة إلى مزايا وعيوب تلك الطريقة بشكل منفصل. يجب أن نتذكر دائمًا أنه لعلاج فرط التعرق يجب علينا دائمًا اتباع استراتيجية خطوة بخطوة باستخدام الطرق المحافظة.

أتكينز وآخرون. (2002) يعتقدون أن الهدف من العلاج يجب أن يكون تقليل التعرق إلى مستوى مقبول للمريض. ويؤكدون على أهمية فهم دوافع المرضى وتوقعاتهم قبل اختيار خطة العلاج؛ يجب إعلام المرضى ونصحهم بشأن المضاعفات والقيود المحتملة لجميع خيارات العلاج (سواء السريرية أو الجراحية).

أظهر كويلو وزملاؤه في عام 2002 أن العلاج النفسي والعلاج النفسي يمكن أن يساعدا، على الرغم من أنهما يوفران راحة مؤقتة؛ لذلك يجب استخدامه للمرضى الذين يعانون من الإثارة الشديدة أو الأمراض النفسية والعقلية. أظهرت مراجعة أجراها ماسيا وآخرون (2010) أن الارتجاع البيولوجي وتقنيات العلاج النفسي لها فعالية محدودة. ووفقا لهم، تتطلب هذه التقنيات فترة طويلة من الزمن، والكثير من التفاني والتحمل من جانب المرضى، وحتى الآن تم الحصول على نتائج غير موثوقة فقط. ومع ذلك، من المهم ملاحظة أنه على الرغم من أن إشراك التحفيز العاطفي ضروري في خلق فرط التعرق الأولي، إلا أن هذه الحالة ليست مرضًا عقليًا ولكنها اضطراب فسيولوجي.

العلاج السريري

عادةً ما يتم استخدام الأدوية الموضعية بسهولة؛ لكنها يمكن أن تسبب تهيج الجلد، ومدة تأثيرها قصيرة وفي الحالات الشديدة ليس لها تأثير كبير. ومع ذلك، في معظم الحالات، يعتبر العلاج الموضعي هو الأولوية الأولى لعلاج فرط التعرق (التعرق الزائد تحت الإبط) بسبب فعاليته الموثوقة والمعقولة.

كلوريد الألومنيوم هو العامل الأكثر شيوعًا المستخدم في هذه العملية. التركيز الأولي الموصى به هو 10-15% ويمكن زيادته إلى 35% في الكحول الإيثيلي (الكحول الأبيض). على الرغم من أن آلية عمله ليست مفهومة تمامًا، إلا أنه يُعتقد أنه يسد القناة الحلزونية للرحلان الأيوني، مما يؤدي إلى التدهور الوظيفي والهيكلي للغدد العرقية.

الرحلان الأيوني هو أسلوب يتضمن عملية معقدة لنقل الأيونات عبر الجلد باستخدام تيار كلفاني. ومع ذلك، يصعب تنفيذ هذا الإجراء في منطقة الإبط وغالبًا ما يسبب تهيجًا. تمنع مضادات الكولين الجهازية التعرق عن طريق حجب المستقبلات المسكارينية الموجودة بالقرب من الغدد العرقية المفرزة. وبطبيعة الحال، استخدامه يكاد يكون محدودا بسبب آثاره الجانبية. على أية حال، لا توجد أدلة تثبت سلامة وفعالية مضادات الكولين الجهازية لعلاج فرط التعرق الإبطي.

نظرًا لأن الجرعة المطلوبة لتخفيف الأعراض غالبًا ما تؤدي إلى مشاكل وآثار جانبية مثل زوزوميا، وخفقان القلب، واتساع حدقة العين (توسع حدقة العين)، وشلل العضلة الهدبية، وانخفاض ضغط الدم، والدوخة، وعسر الهضم، وخلل في وظيفة الأمعاء، فيجب اعتبار هذه الأدوية للاستخدام الحاد فقط.

سم البوتولينوم

يعتبر استخدام توكسين البوتولينوم علاجًا فعالًا وآمنًا للغاية. تعتبر البداية السريعة للنشاط والمستوى العالي من رضا المرضى والآثار الجانبية القليلة نسبيًا من مزايا هذه الطريقة. يوصى بجرعة 1U/cm2 من توكسين البوتولينوم من النوع A (50 إلى 100 وحدة لكل إبطي) اعتمادًا على استجابة المريض والمنطقة والمنطقة المعرضة للتعرق. في إحدى الدراسات، قام سوارتلينج وزملاؤه في عام 2001 بقياس نوعية الحياة (DLQI) للمرضى الذين تم علاجهم بتوكسين البوتولينوم من النوع A. وخلصوا إلى أن استخدام البوتولينوم يحسن نوعية الحياة لدى المرضى الذين يعانون من فرط التعرق البؤري الشديد (التعرق الزائد). ومع ذلك، يستغرق الأمر من 6 إلى 8 أشهر حتى يصبح فعالاً، ويتطلب إعادة التطبيق، كما أنه مكلف وغير مقبول للعديد من المرضى. ولذلك، نظرًا لأن المرضى عادةً ما يرغبون في تقليل التعرق بشكل دائم، فإن فوائد هذه الطريقة تبدو محدودة.

استئصال الودي

يبدو أن جراحة استئصال الودي عبر الصدر، والتي يفضل إجراؤها حاليًا من خلال التنظير الداخلي، فعالة في كثير من الحالات. في هذه الطريقة يتم إجراء الإزالة الكاملة أو الجزئية أو قطع العقد الصدرية T3-T4 لعلاج فرط التعرق (التعرق الزائد) في منطقة الإبط.

لسوء الحظ، ينطوي هذا الإجراء على العديد من المضاعفات: مضاعفات مثل النزيف الشرياني، نزيف الوريد الوربي، تأمور القلب، الانصباب الجنبي (أو الانصباب الجنبي) أو التصاقات الرئة، تلف الأعصاب الطرفية، التعرق الذوقي، متلازمة برنارد هورنر الكاملة أو الخفيفة، الألم العصبي، تدمي الصدر، استرواح الصدر، فقدان الوعي تحت الجلد، الكيلوثوراكس، والتعرق التعويضي. على الرغم من أن معظم هذه المضاعفات نادرة، إلا أن التعرق التعويضي يعد من المضاعفات الشائعة نسبيًا بعد جراحة استئصال الودي، حيث تتراوح معدلات الإصابة من 60 إلى 90٪ في بعض السلاسل. المناطق التي تتعرق أكثر هي عادة الظهر والبطن والفخذين والصدر. في كثير من الأحيان، يتخيل المرضى أن حالتهم أسوأ من الصورة السريرية الأولية التي طلبوا العلاج الجراحي لها. وهذا هو السبب الرئيسي لعدم الرضا في العديد من الدراسات. ثمانية وتسعون بالمائة من المرضى الذين يعانون من فرط التعرق الراحي (التعرق الزائد) يصابون بنقص التعرق الكامل والفوري، مع معدل تكرار منخفض. ومع ذلك، فرط التعرق الإبطي لا يعمل مثل فرط التعرق الراحي. لذلك، في الوقت الحالي، لا تعد جراحة استئصال الودي عبر الصدر بالمنظار هي العلاج ذو الأولوية الأولى لفرط التعرق البؤري (المحلي) المقتصر على الإبط. يحتاج معظم المرضى الذين يعانون من فرط التعرق الموضعي الشديد (التعرق الزائد) إلى التفكير في الجراحة أو استخدام توكسين البوتولينوم كخيارات علاجية. ومع ذلك، بما أن الخيار الأخير أظهر فوائد كبيرة، وأكثر أمانا، وعادة ما يكون علاجيا، فإن فيلد (2003) يدعو إلى استخدام البوتولينوم للشفط تحت التخدير المنتفخ. إن استخدام هذا السم يُلزم المريض بالتحمل ودفع النفقات الطبية مدى الحياة، بينما يتم إجراء الشفط المقتضب في عملية جراحية منفصلة ولها توقعات معقولة بالعلاج.

لكن، وبحسب تصريحات بشارة وزملائه (2007)، إذا لم تكن خيارات العلاج التحفظي فعالة، فيجب اتخاذ القرار التالي بموافقة المريض ورأيه؛ ينبغي مناقشة مزايا وعيوب كل طريقة دون تفضيل تقنية واحدة كعلاج شامل. ويشيرون إلى أن الأطباء يجدون أنفسهم في هذه الحالات أمام مفترق طرق. فمن ناحية، لديهم خيار استخدام توكسين البوتولينوم؛ طريقة سهلة وفعالة، ولكنها أيضًا مكلفة ومؤقتة. ومن ناحية أخرى، هناك خيار إجراء جراحة طفيفة التوغل، الأمر الذي يتطلب

يستغرق الأمر وقتًا وجهدًا أكبر وله آثار جانبية أعلى من استخدام توكسين البوتولينوم. ومع ذلك، توفر الجراحة إمكانية تقليل فرط التعرق (التعرق الزائد) بشكل دائم، والذي، في تجربة هذا المؤلف، يرتبط ارتباطًا مباشرًا بالطلبات المتكررة من المرضى.

تم إدخال العديد من التقنيات الجراحية لإزالة الغدد العرقية في الإبط. ولكن فقط بعد ظهور تقنيات التدخل الجراحي البسيط (على سبيل المثال، شفط الدهون، والليزر، وشفط الدهون بمساعدة الموجات فوق الصوتية، والجراحة الكهربائية، والعلاج بالتبريد أو العلاج البارد، وكشط الشفط) أصبح استخدامه أكثر شيوعًا بسبب آثاره الجانبية المنخفضة، ومعدل نجاحه المرتفع، والشفاء السريع للمرضى وترك الحد الأدنى من الندبات. والمهم هو إزالة الغدد العرقية المسؤولة عن هذه الحالة بأقل ضرر ممكن.

العلاج الجراحي البسيط

يطالب المرضى بشكل متزايد بإجراء أكثر أمانًا مع آثار جانبية ومضاعفات قليلة جدًا

مما سيتيح لهم القيام بالأنشطة اليومية في أقصر وقت ممكن.

الهدف من الجراحة الموضعية لفرط التعرق تحت الإبط هو إزالة أكبر عدد ممكن من الغدد العرقية المفرزة في تلك المنطقة، وفي نفس الوقت يجب الحفاظ على المظهر الطبيعي للإبط (الإبط) وحركة الذراع قدر الإمكان.

تم تطوير وتحسين العديد من التقنيات الجراحية على مر السنين. ويقسم البيسبول وزملاؤه (1987) أهم التقنيات الجراحية إلى ثلاثة أنواع:

ط- طرق إزالة الأنسجة تحت الجلد فقط دون تقطيع وفصل الجلد.

2- الإزالة الكاملة للأنسجة تحت الجلد والجلد المغطي.
3- تقسيم أو فصل الأنسجة تحت الجلد لجزء صغير من المنطقة الوسطى من الإبط مع إزالة الأنسجة تحت الجلد في المناطق المجاورة.

ومع ذلك، مع ظهور خيارات علاجية جديدة طفيفة التوغل، قام بشارة وآخرون. (2007) اقتراح

يجب تقسيم جراحة النوع الأول إلى فرعين، IA وIB. الغرض من هذا التقسيم هو التمييز والفصل بين تقنيتي شفط الدهون السطحية وشفط الدهون الأساسية.

في التقنية الأولى تتم إزالة الأنسجة تحت الجلد فقط، بينما في التقنية الثانية تتم إزالة الأنسجة تحت الجلد وأنسجة الجلد العميقة. هناك أيضًا اختلاف في فعالية هاتين التقنيتين. تؤدي تقنية الشفط بالكورت إلى انخفاض ملحوظ في التعرق مقارنة بشفط الدهون السطحية. بالمقارنة مع الطرق الجراحية التقليدية، توفر تقنيات التدخل الجراحي البسيط العديد من المزايا، مثل تقليل خطر العدوى، وتقليل الألم بعد العملية الجراحية ووقت تعافي أقصر، وترك الحد الأدنى من الندبات، وما إلى ذلك. ومع ذلك، لتنفيذ هذه الإجراءات على المنطقة الصغيرة المستخدمة في الجراحة، يتطلب الأمر مهارة عالية من الجراحين.

تقنية الشفط في المحكمة (IB – البيسبول / بشارة)

يتكون علاج فرط التعرق الإبطي من خلال الجراحة وإزالة الغدد العرقية من إزالة الغدد المفرزة والغدد المفرزة والغدد الصماء من الأنسجة العميقة بين الأدمة والأنسجة الخلوية تحت الجلد في هذه المنطقة (الشكل 1 والشكل 3). هناك العديد من الاختلافات في هذه التقنية.

الرسم البياني 2

تقنية الجراحة طفيفة التوغل

النوع IA: إزالة الأنسجة تحت الجلد (SCCT) دون إزالة الجلد (شفط الدهون السطحي) النوع IB: إزالة SCCT والطبقة العميقة بين الأدمة دون إزالة الجلد (شفط القشرة) النوع الثاني: الإزالة الكاملة للأنسجة تحت الجلد وSCCT وتغطية الجلد النوع الثالث: الإزالة الكاملة لجزء صغير من منطقة الإبط المركزي وإزالة SCCT من المنطقة المجاورة المنطقة

إزالة الغدد العرقية عن طريق الشفاط. الصورة أ: تخدير تومسنت؛ الصورة ب: استخراج الغدد العرقية باستخدام ملعقة (مقتضبة) لأعلى؛ ج و د: ضمادات الضغط

الرسم البياني 3: شرح خطوة بخطوة لإزالة الغدد العرقية الإبطية من خلال الشفط المقتضب

1. تعديل وضعية المريض 2. الالتزام بمبادئ التعقيم (التطهير) والتعقيم 3. اختراق التخدير الموضعي الأولي 4. الفجوة 5. تحضير ووضع القنية المخترقة

• التخدير بالتومسنت (الشكل أ 1)

• حركات ذهابًا وإيابًا لإنشاء أنفاق تحت الجلد

6. إزالة الغدد بشكل متعرج للأعلى (الشكل ب1) 7. الشفط (الجلد والأنسجة تحت الجلد) – اختياري 8. الخياطة 9. ضمادات الضغط (الشكل ج 1 ود 1)

تتكون هذه الطريقة من جزأين رئيسيين: تشريح الطبقة بين الأدمة في الأنسجة الخلوية تحت الجلد، ثم حصاد الغدد العرقية من الطبقة العميقة بين الأدمة والطبقة بين الأدمة/الموصل تحت الجلد.

يتم تنفيذ هذا الإجراء حاليًا في العيادات الخارجية وبتخدير تومسنت.

يتراوح نطاق العلاج بشكل عام من 1 إلى 2 سم خارج سطح الشعر. ومع ذلك، لتحديد المنطقة المصابة ومنع عودة المناطق المتبقية من فرط التعرق، يمكن إجراء اختبارات النشا واليود قبل الجراحة. يفضل بعض المؤلفين تقليم شعر الإبط قبل 2 إلى 3 أيام من الجراحة. ويفضل مؤلفون آخرون الاحتفاظ بها، لأنها تسهل المراقبة البصرية ووضع علامات على المنطقة المعالجة أثناء عملية العلاج وتساعد كمعلمة توقف. يتم وضع المرضى في وضعية الاستلقاء ويتم تحريك أذرعهم بعيدًا عن محور الجسم بزاوية تتراوح من 90 إلى 135 درجة بحيث تكون منطقة الإبط مكشوفة. لتجنب تلف الشبكة العضدية، يجب ألا تكون الذراعان بعيدتين جدًا عن الجسم.

من أجل الوصول الجراحي، يتم إجراء شقوق صغيرة إلى ثلاثة شقوق صغيرة في الجزء الخارجي من المنطقة المراد حلقها.

يتم إنشاء هذه الشقوق في أماكن مختلفة حسب تفضيل الجراح: من منظر خط الوسط للإبط، في الحواف الأمامية والخلفية، في المنطقة الداخلية العلوية للذراع وفي الجزء الأوسط من الإبط.

ثم يتم تمرير كمية من 100-500 مل من محلول تومسنت بشكل سطحي قدر الإمكان إلى المنطقة المحددة مسبقاً في كل إبط ليترك أثر قشر البرتقال في الأنسجة المغطاة.

على الرغم من أن التركيبة القياسية لتخدير طومسون هي 1000 مل من المحلول الملحي العادي، إلا أن 50-100 مل من

يتكون الليدوكائين من 1%، و1 مل من الإبينفرين 1:000 و12.5 مل من بيكربونات الصوديوم، وهناك العديد من التركيبات الأخرى المستخدمة من قبل مؤلفين مختلفين.

استخدم فولينا وزملاؤه (2008)، على سبيل المثال، محلولًا يتكون من 1000 مل من محلول رينجر، و50 مل من بريلوكاربين و1 مل من محلول الإبينفرين 1000:1 في أبحاثهم. يعمل هذا المحلول على تقليل النزيف وتسهيل عملية التشريح وتقليل الكدمات والكدمات.

يضمن التأثير المسكن طويل الأمد بعد تراكم أنسجة الليدوكائين فترة ما بعد الجراحة خالية من الألم نسبيًا.

يؤدي توسيع وتوسيع الأنسجة الرخوة الإبطية إلى تقليل خطر تلف الضفيرة العضدية. ومن المزايا أيضًا أنه يزيل المخاطر المرتبطة بالتخدير العام واستخدام التخدير الوريدي والأدوية المسكنة والإدمانية. وبالطبع من المهم تحضير المحلول قبل الجراحة بوقت قصير، لأن الأدرينالين لا يبقى ثابتاً لفترة طويلة. يعد استخدام قنيات الحقن ذات القطر الصغير أمرًا مهمًا جدًا لراحة المريض. بعد تبييض المنطقة المرغوبة، ومن أجل فصل الجلد عن الأنسجة تحت الجلد، يتم إنشاء أنفاق تحت الجلد عن طريق الحلاقة، مع حركات ذهاباً وإياباً. وأخيرًا، تصبح الغدد العرقية الموجودة تحت الجلد جاهزة للتحرك والانفصال. بعد ذلك، يتم إدخال قنية كاسيو (أو مكشطة) للشفط وكشط الجلد. يمكن إجراء شفط الأنسجة التي تمت إزالتها يدويًا أو باستخدام أداة أو جهاز. في عملية الشفط اليدوي، يتم ربط حقنة بالقنية، والتي يتم إدخالها في الأنسجة المراد إزالتها قبل سحب المكبس.

يعد استخدام القفل الميكانيكي ضروريًا لإبقاء المكبس مفتوحًا. لكن هذا النظام لا يتمتع بالشفط العميق والمستمر. إذا تمت إزالة جزء من الكانيولا عن طريق الخطأ أثناء الشفط بالقرب من الشقوق، فمن الممكن أن ينقطع الشفط ويعتبر ذلك أحد نقاط الضعف في هذه الطريقة. إذا حدث ذلك، يجب إزالة الهواء المحبوس في المحقنة قبل إعادة استخدامها.

في نظام الشفط الميكانيكي، يتم توصيل الكانيولا بزجاجة التجميع من خلال أنبوب. يتم نقل الأنسجة التي تمت إزالتها بواسطة القنيات إلى الخزان من خلال نظام التجميع، باستخدام الضغط السلبي الناتج عن مضخة الشفط. يؤثر حجم الكانيولا وفتحتها، بالإضافة إلى كمية الشفط التي يتم إجراؤها وسرعة ضخ الكانيولا بشكل مباشر على كمية الأنسجة المزالة.

يمكن للجراح استخدام يده غير المسيطرة للضغط على الجلد في هذه العملية. يجب إجراء عملية التجريف حول موقع الشق بعناية ودقة كبيرتين، لأن الأنسجة تحت الجلد القريبة من الشقوق قد لا تتم إزالتها بشكل كافٍ عن طريق شفط الدهون وحده.

رو وزملاؤه (2008) في نهاية هذه العملية، قام الجراح بغسل الجرح بكثرة وأوقف النزيف بعناية كبيرة، ثم أغلق الشقوق الجراحية. ويوصون باستخدام خيوط التثبيت في المنطقة المعالجة بشفط الدهون والكشط العدواني لأنها تقلل من تكوين الأورام الدموية أو جلطات الدم. يمكن عمل الضمادة باستخدام مرهم مضاد حيوي. يقدم بعض المؤلفين العلاج بالمضادات الحيوية الوقائية للمرضى قبل الجراحة. هناك تقارير عن استخدام ماكينة الحلاقة بالمنظار لإتمام هذا الإجراء.

تحتوي هذه الأدوات على هيكل قني مزدوج. يتم استخدام قنيتها الداخلية للدوران وككورت مستمر المفعول. تُستخدم القنية الخارجية أيضًا لحماية البشرة من التلف المباشر أثناء عملية شفط الدهون. إذا تم استخدام ماكينة الحلاقة بالمنظار لإجراء هذا الإجراء، يتم وضع هذا الجهاز في منطقة الإبط بعد الطبقة بين الأدمة ويتم تشريح الأنسجة الخلوية تحت الجلد بالمقص.

قبل تفعيل الشفرة أو جهاز الشفط، يتم إجراء حفر الأنفاق. يجب تشغيل شفرة ماكينة الحلاقة فقط أثناء مرحلة الخمول ويجب عدم تمرير الماكينة على نفس المنطقة أكثر من مرة أو مرتين. لتجنب تلف الأعصاب والأوعية الدموية العميقة، يجب أن يكون طرف ماكينة الحلاقة متجهًا للأعلى دائمًا. يتم توصيل أنبوب الشفط بمقبض ماكينة الحلاقة لإزالة الأنسجة المحلوقة بسرعة. يختلف عدد الدورات في الدقيقة للقنية الداخلية باختلاف الدراسات.

وفقًا للي وآخرون. (2005)، يجب ضبط هذا النظام على التأرجح للحفاظ على دوران القنية الداخلية عند 1500 دورة في الدقيقة. وو وآخرون. (2009) استخدمه عند 2500 دورة في الدقيقة بينما استخدمه تشيرن وآخرون. (2010) فضل الإبقاء عليه عند 500 دورة في الدقيقة.

قام أرينجا وزملاؤه بضبط جهاز الشفط على 50 ملم زئبق (ملليمتر زئبق) في بحثهم. لارسون وآخرون. (2010) ذكر أنه من أجل منع انثقاب الجلد، يجب على الطبيب المساعد إجراء الجر اليدوي لتثبيت الجلد الإبطي أثناء تشريح الأنسجة بالمقص وأثناء إجراء الكشط نفسه.

تحليل مقارن لتقنيات IA وIB (البيسبول / البيسبول)

أظهرت دراسة أجراها بير وزملاؤه (2006) 87 أن أغلبية جميع أنواع الغدد العرقية (الفارزة، والمفرزة، والغدد الصماء) في الإبط لدى البالغين القوقازيين تقع في الأنسجة تحت الجلد، عند حدود الطبقة بين الأدمة (وليس في الطبقة بين الأدمة نفسها). تشير هذه النتائج إلى تحسين النوع الأول من الجراحة عن طريق تجنب التقنيات الجراحية الأكثر جذرية (النوع الثاني والثالث)، والتي لديها معدل عدوى أعلى وتترك علامات ندبة غير سارة. ومع ذلك، يؤكد المؤلفون أن نجاح النوع الأول من الجراحة يعتمد على إزالة الغدد العرقية من السطح البيني بين الأدمة/الطبقة تحت الجلد إلى النقطة التي يكون فيها النسيج الإبطي مشابهًا لطعم الجلد الكامل.

أجرى تيسي وزملاؤه (2001) دراسة قارنت بين تقنيات شفط الدهون والكشط مع شفط الدهون لعلاج التناضح. وأظهرت النتائج تفضيل التقنية الثانية على تقنية شفط الدهون وحدها. ومن بين المرضى الذين تم علاجهم بعملية شفط الدهون

كان 10% راضين، و70% راضين إلى حد ما، و20% غير راضين. بعد العلاج بالكشط والشفط، كان 80% من المرضى راضين و20% منهم راضون إلى حد ما.

وفي البحث الذي أجراه جرازر وزملاؤه (1992) لتحليل استخدام شفط الدهون لعلاج فرط التعرق، أعلن أن معدل التكرار هو 30%. على الرغم من أن هذه الطريقة لها العديد من المزايا - مثل صغر حجم الجروح، وقصر فترة التعافي، ومضاعفات قليلة وندبة (ندبة) غير قابلة للاكتشاف - إلا أن بعض الغدد العرقية تلتصق بقوة بالطبقة بين الأدمة ويصعب إزالتها تمامًا باستخدام هذا النوع من الطرق.

نظرًا لأن فصل الغدد عن قنواتها أو قنواتها يتطلب قوة كبيرة، فقد يكون من المستحيل إزالة جميع الغدد الموجودة تحت الجلد باستخدام شفط الدهون السطحي وحده.

قام بارك وشين (2001) بتحليل التشريح المرضي لثلاثة مرضى وأظهروا أنه عندما يتم استخدام القنيات غير الحادة في شفط الدهون لحلاقة الطبقة بين الأدمة، فإن إزالة الغدد العرقية لا تتم بشكل كافٍ. لذلك، عند إجراء الكشط، تكون أداة القطع ضرورية لإزالة الغدد العرقية الموجودة في عمق الطبقة بين الأدمة بشكل فعال.

في دراسة نشرت عام 2008، أكد بشارة وزملاؤه أن الكشط مع شفط الدهون فعال في إزالة الغدد العرقية من خلال التحليل المرضي للأنسجة من المواد المشفطة أثناء الجراحة. تم العثور على غدد طبيعية أو مدمرة في العينات المأخوذة من جميع المرضى، ولوحظت أجزاء من النسيج الضام في الشفط. وهذا يدل على أن هذه الطريقة لا تسمح فقط بإزالة الغدد الموجودة في الدهون تحت الجلد، ولكن أيضًا كشط الطبقة بين الأدمة. أظهرت أمراض الأنسجة في جميع الخزعات للمرضى الذين عولجوا بهذه الطريقة الجراحية أن الجلد الجراحي للإبط كان مشابهًا لتطعيم الجلد الكامل. من بين إجمالي 15 مريضًا تم فحصهم باستخدام هذه التقنية، أظهر شخص واحد (واحد) انخفاضًا طفيفًا في كمية التعرق. ومع ذلك، نظرًا لأن التحليل المرضي للأنسجة أظهر عددًا كبيرًا من الغدد العرقية المتبقية، فقد خلص الباحثون إلى أن الإجراء لم يكن جراحيًا بدرجة كافية فيما يتعلق بالموضوع.

تتميز التقنية التي تتكون من الكشط والشفط الميكانيكي، والتي يتم إجراؤها باستخدام ماكينة حلاقة بالمنظار، بميزة الجراحة الأسرع مقارنة بالكشط اليدوي. ومع ذلك، يجب على الجراحين عديمي الخبرة الذين يستخدمون هذه التقنية أن يكونوا على دراية بإمكانية حدوث ثقب في الجلد الإبطي. إذا كان الشفط قويًا جدًا، فيمكن امتصاص الأدمة بقوة على الشفرة. بشارة وآخرون. (2007) أشاروا إلى أنه بالمقارنة مع التقنيات الأخرى مثل الكشط وشفط الدهون السطحية وكشط الدهون، فإن الممارسة المكثفة ضرورية لتجنب أشياء مثل ثقب الجلد. يؤكد هؤلاء المؤلفون أيضًا على ارتفاع تكاليف المواد المطلوبة في هذه الطريقة. ومن وجهة النظر هذه، تعد محكمة الشفط طريقة أكثر ملاءمة بشكل ملحوظ من حيث فعالية التكلفة وتوفر نتائج مماثلة.

في دراسة لعلاج رائحة الجسم الشديدة، أبلغ لي وآخرون (2005) عن انخفاض في ثقوب الجلد باستخدام قنية خارجية معدلة. من أجل حماية الطبقة بين الأدمة من الملعقة الداخلية، فإن فتحة هذه القنية الخارجية تحتوي على شبكة. يقترح هؤلاء المؤلفون أنه يتم إجراء معالجة دقيقة لسمك الجلد الإبطي لتجنب الحلاقة العميقة وبالتالي خطر تلف الأوعية الدموية.

اختيار الكانولا

وفقًا لبشارة وآخرين. (2007)، لن توفر الجراحة طفيفة التوغل نتائج واعدة إلا إذا كانت مصحوبة باستئصال قوي أو إزالة الغدد الموجودة في الطبقة الوسطى من الجلد وجعل أنسجة الجلد مشابهة لأنسجة ترقيع الجلد الكامل. يمكن لهذه المنطقة توفير الدم الذي تحتاجه من الجلد المحيط الذي لم يتم إجراء عملية جراحية عليه.

لذلك، عند إجراء الكشط في عمق الطبقة بين الأدمة، من أجل إزالة الغدد العرقية وحصادها بشكل فعال (الشكل 2)، تكون أدوات القطع ضرورية. في هذا الشكل، يتم وصف استخدام القنيات المختلفة ذات السطح الحاد: قنيات شفط الدهون، قنيات أمراض النساء، الملاعق الحادة، قنيات خاصة مصممة لهذا الغرض. ومع ذلك، فإن اختيار الكانولا المستخدم بين المؤلفين في هذا المجال متنوع للغاية. بشكل عام، يتم هذا الاختيار بناءً على الخبرة الشخصية للجراح أو الاقتراحات المأخوذة من تقارير الحالة المنفصلة. قنية فاطمي يبلغ قطرها 3 ملم وطولها 20 سم ولها القدرة على إجراء عملية الشفط والكشط في نفس الوقت. لقد تم بالفعل إثبات قدرتها على تدمير كل من الغدد المفرزة والغدد المفرزة. ومع ذلك، بشارة وآخرون. (2007) ينتقد الثقوب الصغيرة الموجودة على جانبه، والتي غالبًا ما تعلق في أنسجة الجلد وتحد من الكشط الفعال في عمق الطبقة بين الأدمة. بالإضافة إلى ذلك، قطر هذه القنية صغير جدًا أيضًا. على الرغم من أن قنية فاطمي لها حواف قطعية، إلا أنها تحتوي على قيود هيكلية تمنعها من تحقيق ضغط كافٍ للوصول إلى عمق الطبقة بين الأدمة عند الحاجة إلى إجراء أكثر تدخلاً. ومع ذلك، يمكن استخدام هذه القنية في بداية عملية تشريح الطبقة بين الأدمة في الأنسجة الخلوية تحت الجلد.

تشبه قنية كابيسترانو إلى حد كبير القنية الفاطمية، ولا يبدو أيضًا أنها توفر الخصائص الميكانيكية المثالية لاستئصال الغدة الجذرية. حواف الحلاقة في الثقوب مرتفعة قليلاً فقط وتكون القنية حادة قليلاً. لذلك، لإجراء عملية أكثر عدوانية وبالتالي الحصول على درجة أعلى من العلاج، ستكون القنية الكاشطة أو الكاشطة أكثر ملاءمة.

يمكن أن تكون قنية كاسيو مفيدة لأنها تحتوي على حافة متطورة وثقب كبير لهذا الغرض. ومع ذلك، يجب أن تكون حذرًا للغاية عند استخدام هذه القنيات وحدها. يمكن أن يؤدي الاستخدام المفرط لهذه القنيات إلى نخر أو موت أنسجة الجلد. ولهذا السبب يقترح كيم وزملاؤه (2008) الربط بين فاطمي وكاسيو كانولا كحل لهذه المشكلة. تقوم إحدى القنيات بتعويض وإكمال أوجه القصور الموجودة في قنية أخرى من خلال تحسين النتيجة النهائية وتقليل خطر حدوث مضاعفات. ومع ذلك، لا يوصي بشارة وزملاؤه (2008) بالاستخدام المشترك لجهازي القطع في إجراء جراحي. تم تعليق الدراسة التي أجراها هذا المؤلف بسبب حدوث مضاعفات لدى أربعة مرضى تم علاجهم بمزيج من قشور الجلد وقنية كاشطة حادة.

يؤدي هذا المزيج إلى تلف الجلد بشكل كبير، وتعطيل شبكة الأوعية الدموية في الجلد، وليس له أي فائدة أخرى.

قارن بشارة وزملاؤه استخدام ثلاث قنيات مختلفة في مقال نشر عام 2006: قنية لشفط الدهون بفتحة واحدة فقط وطرف مسطح؛ تحتوي القنية الأخرى على ثلاثة ثقوب وطرف مستدير

والكانيولا الثالثة والتي صنعت خصيصا للتجريف وشفط الدهون بها 3 فتحات قطع ومبرد سنفرة حاد بين الفتحات. على الرغم من أن استخدام جميع القنيات الثلاث أدى إلى انخفاض كبير في التعرق، فقد لوحظ انخفاض أكبر في المجموعة التي تم تشغيلها باستخدام قنية حادة خصيصًا لهذا الغرض. بالإضافة إلى ذلك، يبدو أن المرضى الذين استخدمت لهم هذه القنية كانوا أكثر رضاً.

الشكل 2: الأدوات المستخدمة في الكشط
(مثال): أ: قنية فاطمي ب: قنية كابيسترانو ج: قنية ريكامير الأنثوية، قنية كاسيو، كيرت شرودر الأنثوية (من اليسار إلى اليمين)؛ د: ماكينة الحلاقة بالمنظار

أرجع المؤلفون هذا النجاح إلى (الحقيقة) القنية الخاصة التي تحتوي على ملفات حادة بين فتحاتها. توفر هذه الملفات إمكانية الحلاقة العنيفة لأنسجة الجلد.

قد تكون كفاءة قنيات شفط الدهون التقليدية أقل بسبب بنيتها. حتى القنيات ذات الثقوب الأكبر ليست حادة. يعتقد بشارة وزملاؤه (2007) أن المعدل الأعلى قليلاً من الآثار الجانبية مقبول في استخدام قنية أكثر توغلاً، لأن الآثار الضارة ليست دائمة أو شديدة ويتقبلها معظم المرضى. يُظهر هؤلاء المؤلفون في هذا البحث، أنه بالمقارنة مع القنيات الأقل توغلًا، فإن القنية الأوسع والأكثر توغلًا تتمتع بفعالية أعلى بكثير.

قم بمقاطعة العملية

نظرًا لأن المرضى يهتمون بالنتيجة الإيجابية أكثر من اهتمامهم بوجود ندبات بؤرية في المناطق المخفية، يقترح فيلد (2003) أن الجراحين يجب ألا يترددوا في تقليص المنطقة المستهدفة بقوة ومحاولة تجنب بعض الآثار الجانبية أو الندبات غير السارة. وفقًا لهذا المؤلف، يتم دائمًا إعلام المرضى بالإجراءات ويفضلون إجراء عملية جراحية أكثر تدخلاً طالما أنها تؤدي إلى علاج. ومع ذلك، يجب على الجراحين أن يدركوا أنه يجب إجراء عملية الكشط بطريقة توفر أفضل النتائج الممكنة مع أقل الآثار الجانبية الممكنة (الشكل 4 والشكل 3).

أفاد فيلد وزملاؤه (2009) أنه أثناء الكشط، تعد مرونة وصلابة الجلد المغطي أمرًا مهمًا للغاية. والأهم من ذلك هو القوة المطبقة أثناء حركة الكشط، بحيث يعرف الجراح متى يوقف العملية.

بشارة وآخرون. (2007) يقترح عددًا من القرائن والمبادئ التوجيهية السريرية للإجراءات الجراحية التي تشير إلى كشط مناسب: الرفع الكامل للجلد الإبطي من الأنسجة الخلوية تحت الجلد؛ كدمة صغيرة في جلد الإبط. حركة سهلة وعرضية للقنية تحت الجلد (لإظهار ما إذا كانت الدهون الزائدة ملتصقة بالطبقة بين الأدمة أم لا)؛ بصيلات الشعر واضحة في الحركة المريحة والعرضية للقنية تحت الجلد؛ أصوات محددة تنتج عن عملية الكانيولا بسبب التجويف الإبطي (المساحة الفارغة)، مما يدل على الانفصال التام بين الطبقة بين الأدمة والنسيج الخلوي تحت الجلد.

يذكر رو وزملاؤه (2008) أعراض الكشط الكافي على النحو التالي:
الكشط الكافي: سماكة الجلد (يصبح الجلد رقيقًا جدًا ويمكن قرصه بسهولة بإصبعين مثل قطعة الملابس)؛ تغير لون الجلد المغطي (يصبح الجلد أرجوانيًا قليلاً، مما يدل على تلف كبير في شبكة الأوعية الدموية في الجلد). وفقا لسيو وآخرون. (2008)، في نهاية هذه العملية، يصبح الجلد رقيقًا جدًا ولونه أرجواني شاحب، وتظهر بعض بقع الدم الميتة. كما يضيفون علامة أخرى، وهي أنه يجب إيقاف الإجراء في حالة حدوث الحالات التالية:
يتم امتصاص الجلد من خلال فتحات قنية العمل.

الرسم البياني 4: معلمات تحديد التنظيم المناسب

1 - سماكة الجلد - يصبح الجلد رقيقًا جدًا ويمكن قرصه بسهولة بإصبعين مثل قطعة الملابس (الشكل 3 أ) 2- تغير لون الجلد - شاحب إلى أرجواني؛ يمكن رؤية بقعة دم ميتة (الشكل 3 ب) 3- الرفع الكامل لجلد الإبط (الإبط) من الأنسجة الخلوية تحت الجلد 4- حركة سهلة وعرضية للقنية تحت الجلد (لإظهار ما إذا كانت الدهون الزائدة ملتصقة بالطبقة بين الأدمة أم لا) 5- بصيلات الشعر واضحة في الحركة السهلة والعرضية للقنية تحت الجلد؛ 6- الأصوات الخاصة التي تصدرها الكانيولا 7- يتم امتصاص الجلد من خلال فتحات الكانيولا العاملة (شكل 3 ج) 8- يستطيع الجراح إزالة شعر الإبط بسهولة عن طريق سحبه بلطف (الشكل 3 د و هـ)