مدت زمان مطالعه: 5 دقیقه

درد پهلو

مقدمه

درد مزمن در ناحیه‌ی پهلوها یا فلانک که به شکم تیر می‌کشد، می‌تواند ناشی از اختلالات مختلفی در سیستم‌های کلیوی، گوارشی یا اسکلتی-عضلانی باشد. تشخیص صحیح این نوع درد نیازمند بررسی دقیق شرح حال، تصویربرداری و آزمایشات هدفمند است. در این مقاله، سه گروه اصلی علل درد پهلو بررسی می‌شوند و یک نمونه مورد بالینی تحلیل خواهد شد که در آن احتمال بروسلوز (تب مالت) نیز بررسی شده است.

علل کلیوی

اختلالات کلیوی از جمله سنگ کلیه، انسداد ادراری و عفونت‌های کلیوی می‌توانند باعث ایجاد درد تیرکشنده‌ای در پهلو شوند که گاهی تا قفسه‌‌ی سینه و شکم گسترش می‌یابد. وجود سنگ کلیه، به ‌ویژه در ناحیه‌ی تحتانی کلیه، ممکن است درد فلانک ایجاد کند؛ اما، در صورت نبود هیدرونفروز (تورّم کلیه ها) یا انسداد حالب و مجاری ادراری، نقش آن در درد مزمن محدود است. پیلونفریت (عفونت کلیه) با تب، لرز و درد پهلو همراه است. هیدرونفروز (تورم کلیه): در صورت انسداد مزمن، ممکن است درد مبهم ایجاد کند. برای ارزیابی علل کلیوی، پزشک متخصص داخلی، سونوگرافی کلیه، CT شکم و لگن و آزمایشات عملکرد کلیه را تجویز می کند.

علل گوارشی

برخی بیماری‌های گوارشی می‌توانند باعث درد پهلو و قفسه‌ی سینه شوند. از قبیل:

• ریفلاکس معده (GERD)، با علائم درد اپی‌گاستر (درد سَر دل) و پشت جناغی که گاهی به پشت تیر می کشد.
• پانکراتیت (التهاب پانکراس) با علائم درد شدید اپی‌گاستر با انتشار به پشت، همراه با تهوع و مدفوع چرب
• زخم معده یا دوازدهه: با علائم درد اپی‌گاستر با انتشار به پشت، به‌ ویژه در زخم ‌های خلفی
• اختلالات صفراوی با علائم درد پهلو راست با انتشار به پشت و شانه

ارزیابی های لازم برای بررسی علل گوارشی درد پهلو و قفسه سینه شامل: آندوسکوپی، آزمایشات کبدی و پانکراس و سونوگرافی شکم است.

علل اسکلتی-عضلانی

مشکلات مهره‌ای و عضلات پشتی می‌توانند درد پهلو و قفسه سینه تیرکشنده به شکم ایجاد کنند، به ‌ویژه در موارد التهاب یا تخریب مهره‌ای. از قبیل:

• اسپوندیلودیسکیت عفونی: التهاب مهره‌ای با درد مقاوم به درمان، گاهی بدون تب واضح
• تغییرات دژنراتیو فعال: تخریب دیسک و مهره‌ ها با درد مکانیکی مزمن (دردی که با حرکت کردن بدن بدتر می شود).
• شکستگی‌های فشاری: در زمینه پوکی استخوان
• نورالژی (درد عصبی) بین‌دنده‌ای یا اسپاسم عضلانی ستون مهره: درد تیرکشنده با الگوی عصبی

ارزیابی های لازم برای بررسی علل اسکلتی عضلانی درد پهلو شامل: MRIستون فقرات، آزمایشات التهابی و بررسی علل عفونی و معاینات عصبی است.

گزارش مورد بالینی

بیمار مرد ۶۰ ساله با درد مزمن یک‌طرفه در ناحیه قفسه سینه و پهلو که به شکم تیر می‌کشد، مراجعه کرد. درد پهلو با تحرک تشدید می‌شد و به مسکن‌ها پاسخ نمی‌داد. بررسی‌های انجام شده توسط پزشک متخصص داخلی، به نتایج زیر منجر گردید:

• سونوگرافی کلیه: سنگ در قطب تحتانی کلیه بدون انسداد در مجاری ادراری مشاهده شد.
• CT شکم و لگن بدون کنتراست: وجود هیدرونفروز یا ضایعه انسدادییا پاتولوژی خاصی دیده نشد.
• MRI ستون فقرات توراسیک: سیگنال غیرطبیعی در مهره‌های T₈ و T₉دیده شد که مطرح‌ کننده‌ی اسپوندیلودیسکیت یا تغییرات دژنراتیو فعال در ستون مهره‌ی توراسیک بود.

با توجه به محل زندگی بیمار در منطقه‌ی آندمیک، درد مهره‌ای مقاوم و یافته‌های MRI، احتمال اسپوندیلودیسکیت بروسلایی مطرح شد. بروسلوز مهره‌ای یکی از اشکال شایع بروسلوز موضعی است که معمولاً مهره‌های کمری و توراسیک را درگیر می ‌کند.

• دلایل مطرح بودن بروسلوز:

• زندگی در منطقه آندمیک
• درد مهره‌ای مزمن بدون تب واضح
• یافته‌های MRI مشابه اسپوندیلودیسکیت
• سابقه تماس با دام یا لبنیات سنتی

• نتیجه بررسی تب مالت

آزمایش‌های سرولوژیک بروسلوز شامل Wright و coombs Wright انجام شد که منفی بودند و بروسلوز رد شد.

• درمان و مدیریت

با توجه به احتمال اسپوندیلودیسکیت غیر بروسلایی در این بیمار که با درد پهلوی تیرکشده به شکم کراجعه کرده بود، درمان تجربی با آنتی‌بیوتیک در زمان بستری در بیمارستان شامل ونکومایسین و سفالوسپورین نسل سوم آغاز شد.

درمان خوراکی احتمالی در صورت درمان سرپایی: کلیندامایسین، لاینزولید یا کوآموکسی‌کلاو

کنترل درد: استامینوفن و NSAID با احتیاط

استفاده از بریس: به‌عنوان حمایت مکانیکی کوتاه‌ مدت

پیگیری بالینی و تصویربرداری مجدد در صورت عدم پاسخ

نتیجه‌گیری

درد پهلو و قفسه سینه با انتشار به شکم می‌تواند ناشی از اختلالات کلیوی، گوارشی یا اسکلتی-عضلانی باشد. در این بیمار، بررسی‌های تصویربرداری نقش ستون فقرات را برجسته کرد و احتمال بروسلوز نیز با توجه به زمینه اپیدمیولوژیک بررسی گردید که منفی بود. همچنین، درمان بر اساس تشخیص افتراقی و پاسخ بالینی تنظیم شد.