ندول تیروئید در بارداری

دوره بارداری با تغییر گیاهی و فیزیولوژیک همراه است. این تغییرات می تواند به طرق مختلف بر عملکرد غده تیروئید تأثیر بگذارد. یکی از پیامدهای احتمالی این تغییرات، بروز یا تشدید اختلالات تیروئید از جمله ندول تیروئید است. خانم باردار ممکن است قبل از بارداری ندول تیروئید داشته باشد یا در دوران بارداری دچار این مشکل شود. بنابراین برای حفظ سلامت مادر و جنین، بررسی منظم وضعیت تیروئید در این دوران از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

علائم ندول تیروئید بارداری مانند علائم ندول تیروئید در افراد عادی است. با این حال، تغییرات فیزیولوژیکی و هورمونی در دوران بارداری ممکن است تفسیر برخی علائم و تشخیص دقیق را دشوارتر کند. مهمترین علائم ندول تیروئید بارداری شامل موارد زیر است:

توده یا برآمدگی در گردن:

علامت اصلی ندول تیروئید است. ندول تیروئید ممکن است با لمس احساس شود یا فقط در سونوگرافی قابل تشخیص است.

تغییر یا سختی صدا:

تغییر صدا یکی از علائم احتمالی ندول تیروئید است. گره های بزرگ می توانند با فشار دادن روی عصب حنجره باعث گرفتگی صدا، گرفتگی صدا یا تغییر گام شوند. تغییرات در صدا ممکن است در دوران بارداری به دلیل تغییرات هورمونی رخ دهد. اما وجود گره ها می تواند این تغییرات را تشدید کند. بنابراین، هرگونه تغییر صدای غیر طبیعی در دوران بارداری باید توسط پزشک بررسی شود.

درد در ناحیه گردن:

گردن درد در دوران بارداری دلایل مختلفی دارد که ندول تیروئید یکی از آنهاست. این درد یا فشار مبهم در جلوی گردن می تواند نشان دهنده رشد ندول یا فشار آن بر بافت های اطراف باشد.

مشکل در بلع یا تنفس:

گره‌های تیروئید بسیار بزرگ می‌توانند با فشار دادن روی نای و مری باعث مشکلات بلع و تنفس شوند. اگرچه این علائم نادر هستند، اما ممکن است نشان دهنده رشد قابل توجه ندول باشند و باید فورا بررسی شوند. به خصوص اگر با علائم دیگر ندول تیروئید همراه باشد.

شناسایی ندول تیروئید در بارداریspan

بارداری بر روش‌های تشخیص ندول تیروئید تأثیری ندارد. در واقع، آزمایش‌های تشخیص ندول تیروئید در بارداری مشابه زمان‌های دیگر است. با این حال، تفسیر نتایج آزمایش با توجه به شرایط بارداری کمی متفاوت خواهد بود. در زیر مهمترین روش های مورد استفاده برای تشخیص ندول تیروئید در بارداری آمده است.

معاینه فیزیکی

معاینه گردن اولین قدم برای تشخیص ندول تیروئید بارداری است. اما نمی تواند به تنهایی یک روش تشخیص قطعی باشد. همچنین معاینه فیزیکی گردن در تشخیص ندول های بزرگ و سطحی موثر است. در دوران بارداری به دلیل افزایش حجم خون و تغییرات هورمونی، غده تیروئید ممکن است کمی بزرگتر شود. این امر تشخیص ندول های کوچکتر یا عمیق تر را با معاینه فیزیکی دشوارتر می کند. همچنین، معاینه فیزیکی نمی تواند خوش خیم یا بدخیم بودن ندول را تعیین کند.

معاینه فیزیکی گردن را می توان در هر زمانی از بارداری انجام داد. مخصوصاً در پایان سه ماهه اول باردری توصیه می شود. در صورت وجود علائم مشکوک یا تغییرات در اندازه غده تیروئید، معاینه فیزیکی ممکن است در ویزیت های بعدی تکرار شود. معاینه گردن در حالت نشسته یا ایستاده انجام می شود. پزشک به آرامی گردن و غده تیروئید را با انگشتان خود لمس می کند تا وجود هر گونه توده، برآمدگی یا تغییر در اندازه غده تیروئید را بررسی کند. معمولاً در حین معاینه از بیمار خواسته می شود که بزاق خود را ببلعد.

اندازه گیری سطح TSH

اندازه گیری TSH در این دوره ضروری است و نتایج آن باید بر اساس سه ماهه بارداری تفسیر شود. در سه ماهه اول بارداری به دلیل اثر تحریکی هورمون hCG، سطح TSH در برخی از زنان کاهش می یابد. در بارداری دوقلو این کاهش بیشتر مشاهده می شود. سطح پایین TSH در سه ماهه اول می تواند نشان دهنده تیروتوکسیکوز گذرا بارداری باشد که ممکن است با حالت تهوع و استفراغ شدید همراه باشد. تشخیص ندول عملکردی تنها در صورتی انجام می شود که سطح TSH در سه ماهه اول غیر قابل تشخیص باشد و در سه ماهه دوم ثابت بماند. غیرقابل تشخیص به این معنی است که سطح TSH (هورمون محرک تیروئید) در آزمایش خون به قدری پایین است که نمی توان آن را با روش های آزمایشگاهی استاندارد اندازه گیری کرد.

ندول های سمی از علل نادر پرکاری تیروئید در بارداری هستند. در صورت مشکوک به بیماری گریوز با ندول غیرعملکردی، آزمایش آنتی بادی ضد TSHR برای تشخیص ضروری است. اندازه گیری TSH برای ندول های تیروئیدی که در بارداری تشخیص داده می شوند بسیار مهم است. اگر سطح TSH کمتر از 0.1 mIU/l باشد و در سه ماهه دوم ثابت بماند، به عنوان یک گره عملکردی در دوران بارداری در نظر گرفته می‌شود.

سونوگرافی

گره‌ها و ندول‌هایی که از قبل در دوران بارداری ظاهر می‌شوند ممکن است به بررسی‌ها و مدیریت متفاوتی نیاز داشته باشند. از آنجایی که سونوگرافی در دوران بارداری بی خطر است، به عنوان روش اصلی برای تشخیص ندول های تیروئید در بارداری استفاده می شود. طبقه بندی EU-TIRADS که از نتایج اولتراسوند به دست می آید، احتمال ندول های خوش خیم و بدخیم را تعیین می کند.

بیوپسی با سوزن ظریف (FNAB)

در این روش با استفاده از یک سوزن نازک، نمونه ای از سلول های ندول برداشته شده و در آزمایشگاه بررسی می شود. این روش به پزشک کمک می کند تا تشخیص قطعی بدخیمی یا ندول خوش خیم را بدهد. تصمیم به انجام بیوپسی ندول تیروئید در بارداری باید با دقت و با توجه به شرایط خاص هر فرد توسط پزشک متخصص گرفته شود. به طور کلی، پزشکان سعی می کنند تا حد امکان بیوپسی ندول تیروئید را در دوران بارداری به تعویق بیاندازند. دلیل این امر وجود خطرات احتمالی برای جنین و مادر است. با این حال، در برخی موارد خاص، بیوپسی ضروری است. از جمله:

• اگر سونوگرافی نشان دهد که ندول دارای ویژگی‌های بسیار مشکوک است (مانند شکل نامنظم، مرز نامشخص یا وجود رگ‌های خونی غیر طبیعی)، پزشک ممکن است بیوپسی را توصیه کند.
• به ویژه، اگر ندول EU-TIRADS رده 5 باشد (به احتمال زیاد بدخیم است) و بزرگتر از 1 سانتی متر باشد، یا اگر غدد لنفاوی گردن مشکوک به نظر برسند، بیوپسی ضروری است.
• اگر ندول باعث مشکلاتی مانند اشکال در بلع، تغییر صدا یا درد در گردن شود، پزشک ممکن است بیوپسی را برای تعیین علت این علائم توصیه کند.

زمان انجام بیوپسی به نظر پزشک بستگی دارد و با توجه به وضعیت بیمار و مرحله بارداری تعیین می شود.

درمان ندول تیروئید در بارداری به وضعیت بیمار، تعداد، اندازه و خوش خیم یا بدخیم بودن ندول بستگی دارد. در ادامه روش های درمان ندول تیروئید را معرفی می کنیم و توضیح می دهیم که کدام یک در بارداری مجاز است.

نظارت منظم

درمان ندول تیروئید در دوران بارداری اغلب شامل نظارت بر ندول است. زیرا اکثر ندول ها در این دوره خوش خیم هستند. با این حال، نظارت پس از زایمان نیز ضروری است، زیرا تغییرات هورمونی بارداری می تواند بر ندول ها تأثیر بگذارد. زمان مشاوره پس از زایمان باید با توافق بیمار و بر اساس نتایج سونوگرافی یا نمونه برداری سلولی تعیین شود. در صورتی که نتایج حاکی از احتمال بدخیمی باشد، مشاوره تخصصی ظرف 6 ماه پس از زایمان توصیه می شود. به طور کلی، تصمیم گیری در مورد نحوه مدیریت ندول باید با مشارکت فعال بیمار و بر اساس شواهد موجود انجام شود.

ندول سمی تیروئید

اگر قبل از بارداری ندول سمی تیروئید با سطح TSH کمتر از 0.1 mIU/L وجود داشته باشد، درمان قبل از بارداری در اولویت است. در سه ماهه اول بارداری می توان درمان با مسدود کننده های بتا را برای موارد علامت دار شروع کرد. درمان با داروهای ضد تیروئید (ATD) به ندرت ضروری است، و تصمیم به انجام آن باید پس از سنجیدن مزایا و خطرات (یعنی عوارض پرکاری تیروئید در دوران بارداری در مقابل عوارض ATD) گرفته شود. عوارض ATD با پروپیل تیواوراسیل (PTU) کمتر از سایر ATD ها است.

از آنجایی که ATD ها از جفت عبور می کنند، اگر درمان ATD تا سه ماهه دوم ادامه یابد (تیروئید جنین از هفته 18 بارداری فعال می شود)، هدف از درمان حفظ T4 آزاد مادر در محدوده طبیعی بالا برای جلوگیری از کم کاری تیروئید جنین است. در این موارد باید از هفته بیست و دوم به بعد سونوگرافی جنین انجام شود تا علائم کم کاری تیروئید جنین (گواتر) بررسی شود. مصرف مکمل های ید در این شرایط توصیه نمی شود و استفاده از ید رادیواکتیو در دوران بارداری ممنوع است. در موارد پرکاری تیروئید علامت دار، درمان علامتی (بتابلوکرها) به عنوان خط اول درمان تجویز می شود و درمان با ATD با حداقل دوز موثر (هدف T4 آزاد در حد بالای طبیعی) در موارد نادر ضروری است.

درمان سرکوب‌کننده

درمان سرکوب‌کننده شامل استفاده از لووتیروکسین (L-تیروکسین) است. این درمان که برای کاهش اندازه ندول های خوش خیم تیروئید استفاده می شود، به طور کلی در دوران بارداری توصیه نمی شود. زیرا در بارداری خطر عوارض ناشی از افزایش هورمون تیروئید در خون (هیپر تیروکسینمی) برای مادر و جنین بیشتر است. بنابراین، استفاده از لووتیروکسین برای درمان گره های تیروئید در دوران بارداری ممنوع است.

تخریب گره های تیروئید با گرما (ترمال ابلیشن)

این روش شامل استفاده از گرما (مثلاً فرکانس رادیویی) برای از بین بردن بافت ندول است. اطلاعات کافی در مورد بی خطر بودن و عوارض جانبی این روش درمانی در دوران بارداری وجود ندارد. به عبارت دیگر مشخص نیست این روش چه تاثیری بر مادر و جنین دارد. به دلیل کمبود اطلاعات کافی و منع مصرف فرکانس رادیویی، پزشکان در حال حاضر تخریب حرارتی تیروئید در دوران بارداری را توصیه نمی کنند.

میکروکارسینوم تیروئید (ندول سرطانی تیروئید با رشد آهسته)

اگر ندول‌های کوچک تیروئید با کارسینوم پاپیلاری احتمالی (میکروکارسینوم) قبل یا در طول بارداری تشخیص داده شوند، در صورت عدم درگیری غدد لنفاوی، نظارت فعال توصیه می‌شود. جراحی در دوران بارداری برای این نوع سرطان ها که معمولاً رشد آهسته دارند، توصیه نمی شود. در صورت پیشرفت سرطان در بارداری، تصمیم برای جراحی یا نظارت مستمر باید توسط یک تیم پزشکی متشکل از چندین متخصص گرفته شود.

جراحی تیروئید

جراحی تیروئید در بارداری برای ندول های خوش خیم یا پایدار توصیه نمی شود. اما در موارد ندول های مشکوک یا ندول هایی که به سازه های اطراف فشار وارد می کنند، پس از بررسی توسط تیم چندتخصصی قابل انجام است. بهترین زمان برای جراحی سه ماهه دوم بارداری است. زیرا سه ماهه اول خطر سقط جنین و سه ماهه سوم خطر زایمان زودرس را افزایش می دهد. اگر جان مادر در معرض خطر باشد، جراحی در هر مرحله از بارداری مجاز است.

سرطان تیروئید بدون متاستاز لنفاوی یا ویژگی‌های تهاجمی معمولاً نیازی به جراحی فوری در بارداری ندارد. با این حال، اگر تومور پیشرفت کند یا ویژگی های تهاجمی وجود داشته باشد، جراحی در سه ماهه دوم توصیه می شود. اگر جراحی در سه ماهه دوم یا سوم بارداری ضروری تشخیص داده شود، باید به بعد از زایمان موکول شود و پیگیری بعد از زایمان باید به دقت برنامه ریزی شود.

برای مشاوره با دکتر سید احمد فنایی، جراح تیروئید و بهترین جراح سرطان تیروئید با سابقه بیش از 5000 جراحی موفق تیروئید می توانید با شماره های درج شده در سایت تماس بگیرید. او که به جراح تیروئید پنجه طلایی شهرت دارد، برای جلوگیری از عوارض جراحی تیروئید، با به روزترین تجهیزات پزشکی، عمل های جراحی را انجام می دهد.

ندول تیروئید در بارداری ندول تیروئید در دوران بارداری می تواند اثرات متفاوتی داشته باشد. ندول های خوش خیم که عملکرد طبیعی تیروئید را مختل نمی کنند معمولاً مستقیماً بر بارداری تأثیر نمی گذارند. اما گره های عملکردی (پرکاری تیروئید یا کم کاری تیروئید) می توانند عوارض جدی ایجاد کنند. پرکاری تیروئید درمان نشده ممکن است منجر به سقط جنین، زایمان زودرس، پره اکلامپسی و نارسایی قلبی در مادر شود. کم کاری تیروئید درمان نشده همچنین می تواند باعث سقط جنین، زایمان زودرس، مشکلات رشد عصبی در جنین و کم خونی در مادر شود. سرطان تیروئید در بارداری نادر است. اما اگر وجود داشته باشد، نیاز به مدیریت دقیق دارد.

پایان

در طول بارداری، عوامل متعددی می توانند باعث ایجاد و رشد ندول های خوش خیم یا بدخیم تیروئید شوند. کمبود ید، اثر تحریکی هورمون hCG بر گیرنده های TSH و افزایش TSH و استروژن از جمله این عوامل هستند. تشخیص و مدیریت صحیح ندول تیروئید قبل و در طول بارداری بسیار مهم است. زنان باردار مبتلا به ندول های تیروئید باید تحت نظر متخصص غدد و متخصص زنان باشند و آزمایشات تیروئید را به طور منظم برای ارزیابی عملکرد غده و تنظیم دوز داروهای تیروئید انجام دهند.